Ankara Tabip Odası (ATO) Yönetim Kurulu Üyesi, aile doktoru Alpertan Açar Cumhuriyet’in sorularını yanıtladı.
– Aile hekimliğinin değeri nedir?
Aile hekimliği, birinci basamağın planlandığı, gözetici sıhhat hizmetlerinin yürütüldüğü hizmetlerin tümünü kapsar. Bu kapsama bebeklerin aşısı, aile planlaması hizmetleri ve hamilelerin takibi de girer. Bizler halkımızın mahallesinde yahut etrafında ulaşabileceği birinci sıhhat profesyoneliyiz.
– Aile tabiplerinin “eziyet yönetmeliği” diye isimlendirdikleri yönetmelik için aksiyon yapıldı. Lakin yönetmelik yürürlüğe girdi. Bu aksiyonlarda “Bakan bırak işimizi yapalım” dediniz. İşinizi yapamıyor musunuz?
“Eziyet yönetmeliği” ile işimizi yapamayacak hale geliyoruz. Çünkü Sağlık Bakanlığı sadece nicelik üzerinden hareket ediyor. Her ne kadar bunun aksi sav edilse de birçok aile tabibinin ve aile sıhhati merkezi çalışanının yapması gereken işler daima sayılar üzerinden planlanıyor.
– Ne üzere?
İşlem sayısı çok olduğunda, bu “başarı” üzere görülüyor ve fiyatla ödüllendiriliyor. Bunları oturup incelediğimizde birçok da ulaşılması güç hatta birden fazla vakit imkansız sayılar oluyor.
– Bir aile tabibi ortalama kaç şahıstan sorumlu oluyor?
Temel sorun orada başlıyor aslında. Sağlık Bakanlığı 2023’teki bütçe planlamasında bir aile tabibi başına düşen nüfusu 2 bin 700 olarak planlanmış. Lakin yıl sonu gerçekleşme 3 bin 65 oluyor.
– Yeni bütçede nasıl?
Bu yeni bütçe tasarısında, bunu 2 bin 800’e ötelemişler. Yıl sonu da muhtemelen birebir oranda olursa 3 bin 100 olarak gerçekleşecek. Bu oranlar bile kabul edilebilir değil. Bağlı nüfus üzerinden aile doktorlarından beklenilen hizmet sunumunu yerine getiremez.
– Ne kadar olmalı?
Hedeflenen nüfus bin 500-2 bin ortasında olmalı ki, aile doktorları bu nüfusa gerçek manada nitelikli birinci basamak hizmetini eksiksiz olarak verebilsin.
– Pekala Aile Sıhhat Merkezi (ASM) sayısı kâfi mi?
Bakanlığın görmezden gelmeye çalıştığı bir durum zira ASM sayısı yetersiz. Öncelikle birinci basamak hizmetleri, kamu hizmetidir. Kamu hizmeti de kamu binalarında sunulmalıdır. Lakin 2010’dan beri uygulanan sistem yüzünden apartman altlarında, cami muhafaza derneklerinin bir tarafında, özetle uygunsuz yerlerde aile doktorları ASM’ler açmak zorunda bırakıldı.
– ASM bulma, açma işi de doktorun sorumluluğunda, değil mi?
Bakanlık bize bir fiyat planlıyor ve “Bu fiyat ile hizmet yapacağın alanı oluştur. Kirasını, tıbbi gereçlerini yeniden bu parayla al. Elektriğini, suyunu, ısınmasını, temizlikçisini yani aklınıza gelen ne varsa bu fiyatla hallet” diyor. Bununla da kalmıyor. Hem belediyeler hem de elektrik dağıtım şirketleri ASM’leri özel işletme olarak görüyor. Bu nedenle faturaları daha fazla ödüyoruz.
– Pekala hemşireler?
Her bir aile tabibinin yanına kamudan bir arkadaşımız geliyor.
– Eski sağlık ocağı binaları ne oldu?
O binalar duruyor. Uygun olanlarına parasını ödemek şartıyla aile doktorları yerleştirildi. Oradaki doktorlar de bakanlığın kiracısı pozisyonunda şu an. Bunlara ek olarak, mesken sahipleri ile uyuşmazlık yaşayan birçok arkadaşımız var. Mülk sahipleri yüzde 100-150’lere varan kira artışı talep ediyor. Hasebiyle aile doktorlarının birçoğu bunu karşılayamıyor. Tüm düşüncelerin yanında bir de kiracı konut sahibi problemini da yaşıyoruz.
‘İŞLETMECİ ŞAPKASINI ÇIKARIP TABİP ÖNLÜĞÜNÜ GİYİYORUZ’
Mevcut haliyle yürütülmesi çok sıkıntı bir sistem. Aile tabibi bir işletmeci durumunda. Kendisine bir para veriliyor ve “Bu parayla ASM’yi çevir” deniyor. Her aile tabibi muhasebe tutuyor. ASM’de çalışan tabibin işi bu olmamalı. Jeneratör bozuluyor, servis orta, akaryakıt bitti, akaryakıtı doldur, lavabo tıkandı, tesisatçıya ulaş… Makul aralıklarla boya ya da küçük tadilatlar yapılması gerekiyor. Bir de sıhhat işi çok sterilize olmalı. Tüm bunlarla ilgilenirken bir yandan da yüzlerce hastaya bakmamız gerekiyor. Hastalara baktığımız sırada işletmeci şapkamızı çıkarıp, tabip önlüğünü giyiyoruz.
– Türkiye Cumhuriyeti maddelerine nazaran bu bir kamu hizmeti değil mi?
Evet. Tüzel manada şu an aile hekimliği, bir kamu hizmeti. Maddede bu türlü tanımlanıyor ancak bakanlık bizlerle bir mukavele imzalıyor ve bir nevi bizden hizmet alımı yapıyor. Bizler ise hem uygulamada hem kanunda bir kamu hizmeti veriyoruz.
– Yeni yönetmeliğe neden bu kadar karşı çıktınız?
Bizimle hiç ilgisi olmayan durumlar işin içine katıldı. Beşerler bize hiç gelmeden ikinci yahut üçüncü basamak sıhhat kuruluşundan randevu alıp muayene olabiliyorlar. Fakat yeni yönetmelikte; “Senin hastalarından biri son bir yıl içinde yediden fazla sefer ikinci yahut üçüncü basamak sıhhat kuruluşuna müracaat ederse ve bunun sayısı belirli bir oranı geçerse ben senin maaşından kesinti yaparım” diyor.
– Hastaların size gelme zaruriliği yok, hastaneye gidebilirler, bu durumda aile doktoru ne yapabilir?
Hiçbir şey yapamıyoruz esasen. Müdahil olabildiğimiz bir alan değil. Fakat cezasını biz çekeceğiz. Bir de son altı ay içinde aile tabibinin sorumluluğundaki kimi hastalar aile doktoruna uğramamışsa, belirli bir kat sayı üzerinden hesap yapıp tekrar maaştan kesme cezası öngörülüyor.
– Hastalarınız böbrek hastası olabilir, kanser olabilir, yani ASM’ye değil diğer bir yere gitmeleri gerekebilir. Bu hesaba katılıyor mu, yani istisnası var mı?
Hiçbir istisnası yok. İşler orada karmaşıklaşıyor. Daima tedavi görmesi gereken kronik hastalar, diyaliz hastaları, kanser tedavisi gören hastalara birinci basamakta müdahale etme talihimiz yok. Bu hastaların tedaviye gitmeleri gerekiyor. Müdahil olmadığımız bir hususta bize ceza getiriliyor.
– Bunların dışında iş yerlerinden özel sıhhat sigortalılar var, onların da birçoğu aile doktorlarını tanımayabilir…
Hastaları zorla, kolundan tutup getiremeyiz. Bunlarla birlikte “Sana gelen hastaları da arayacağım, seni soracağım” diyor. Bir memnuniyet anketinden kelam ediliyor. Telefonla arayıp “Memnun muydunuz?” diye soracaklar. Şayet aile tabibinin memnuniyet oranı vilayet ortalamasının altındaysa teşvik oranı düşürülecek.
– Pekala performans kriterleri neler?
Bizim yaptığımız takip süreçlerine bir de poliklinik sayısı eklendi. Bakanlık aile doktoruna “Belli bir sayının üzerinde poliklinik yaparsan teşvik ödemesi yaparım” diyor. Bu çok yanlış, poliklinik sayısı özendiriliyor, birinci basamakta bu olmamalı.
– Aile tabibinin ilaç yazması ile ilgili gelen sonlar nedir?
Performans kriterleri içinde reçete yazma durumu da en kritik olanlardan biri. Belirli ilaç kümelerinde, örneğin; mide ilaçlarında, ağrı kesicilerde, antibiyotiklerde, bir evvelki aydan daha fazla yazılmış olursa yeniden bir ölçü kesinti yapılacak. Bu bizim öncelikle reçete yazma hürriyetimize bir pürüz. O denli ki, hastanın muhtaçlığı olduğu ilacı yazmayacak duruma getiriliyoruz. İleri yaş kümelerinde şuna rastlıyoruz: Hasta ameliyat olamıyor. Yaşı gereği ağrıları var ve ağrı kesici kullanması lazım. Bu yaşlı hastayı her hafta ASM’ye çağırmamız gerekiyor. Zira yönetmelik “Üç kutu yazamazsın” diyor. Böylelikle bizim direkt reçete yazma, mesleğimizi icra etme hakkımıza müdahil oluyorlar.
– Baştan beri bilhassa performans manasında çokça eleştirilen uygulamalara neden bir de bunlar eklendi?
Aile hekimliği artık kamu hizmetinden çıkıp, hizmet satın almaya döndü. Bu nedenle başlarında muhakkak bir bütçe var ve bu bütçenin aşılmaması gerekiyor. Yeni yönetmelik “kamu yararı” doğrultusunda bir sağlıkçı gözüyle değil, şirket muhasebecisi başıyla hazırlanmış. Hedef muhakkak ekonomik, öteki türlü bir izahı yok.
– Bütçede hami sıhhat hizmetinin hissesi nedir?
Sağlık Bakanlığı’nın 2025 bütçesi 1 trilyon TL olarak öngörülüyor. Burada kollayıcı sıhhat hizmetlerine ayrılan hisse 273.5 milyar TL. Bir evvelki yıl ile karşılaştırdığınızda 71 milyar TL’lik bir artış kelam konusu. Fakat tedavi edici hizmetlere baktığımızda 2024’te 518 milyar TL, 2025 yılı için planlanan 733 milyar TL. Özetle bütçede tedavi hizmetlerine ayrılan hisse, gözetici hizmetlere ayrılan hissenin kabaca 3 katı. Bakanlık koruyu sıhhat hizmetini önemseseydi bunun aksisi olurdu.
– Hami sıhhat hizmetlerinden kısılan para nereye aktarılacak?
Birinci basamak gözetici sıhhat hizmetinden kısılan para kent hastanelerinin finansmanına aktarılacak. Kent hastaneleri için 2024 yılında 83 milyar TL hizmet ve kullanım bedeli ödenmiş. Kent hastanelerine ayrılan bu parayla onlarca kamu binası yaparsınız. Böylelikle aile doktorunun kiracı olma sorunu çözülür. Tabibe cari masraf altında bir para ödemezsiniz. Zira orası sizin kamu kuruluşunuz olur. Kollayıcı sıhhat hizmetini tek bir standartta yapıp herkese nitelikli sıhhat hizmeti sunarsınız. İşin tahlili kolay.
– Nasıl yani?
Bu sayılar bütçenin içinde zımnî. 2025 yılı bütçe teklifinde kent hastanelerine kira ve kullanım bedeli olarak 104.6 milyar TL ödenek ayrılmış. Kent Hastanelerine ayrılan ödenek Sağlık Bakanlığı bütçesinin yüzde 10’una karşılık geliyor. Dört ünitelik bir ASM’nin ortalama 10 milyon TL’ye mal olduğunu düşünürsek, bu ödenek içindeki 67 milyar 181 milyon TL’lik kullanım bedeline en az 6 bin 718 ASM yapılabilirdi. Bu ayrılan hissenin bir kısmı dahi birinci basamak için harcansa Türkiye genelinde bütün sorun biter. Herkes birebir standarda kavuşur, tüm hastalar birebir hizmeti alır. Sonuçta tercih sıkıntısı.
– Bu sayılara nazaran ASM’lerdeki güvenlik sorunu için de bir adım atılamaz mı?
Bu sayılardan güvenlik için de çok rahat hisse ayrılır.
– Sıhhatte şiddetin temelinde ne yatıyor?
2002 yılında uygulanmaya başlayan Sıhhatte Dönüşüm Siyaseti ile birlikte kısa bir vakit dilimine sıkıştırılmış bir sıhhat hizmeti talebi kelam konusu. Hastalar sıkıntılarına tahlil bulamıyor ve çözümsüzlüğün kaynağını, kendisine hizmet veren sıhhat işçisi olarak görüyor. Lakin aslında sistemin makûs kurgulanması sonucu oluşan bir durum var ortada. Sistem düzgün kurgulansa, nitelik üzerinden yürüyen, kaliteli bir sıhhat hizmeti sunmak hedefiyle yola çıkılsa şiddet de oransal olarak azalacak. Bir de sıhhat okur-yazarlığı çok kıymetli lakin Türkiye’de yok. Bir yandan nitelikli ve kamusal bir sıhhat hizmeti başka yandan da küçük yaşlardan itibaren kazandırılacak sıhhat okur-yazarlığı şiddeti büyük ölçüde azaltacaktır.
– Aile doktorları meslekte en çok şiddet görenler ortasında yer alıyor. ASM’ler ne kadar inançlı?
Hastanelerdeki tabip arkadaşlarımız ASM’lerde çalışanlara nazaran biraz daha düzgün, zira en azından kapıda güvenlik vazifelisi yahut hastane polisi var. Büyük hastanelerde detektör yahut bir ekip güvenlik aygıtları bulunuyor. Tıpkı vakitte biraz daha kalabalık. ASM’lerde ise bizi yalnızca kamera sistemleri koyuyoruz.
– Kameranın tesiri ne oluyor?
Açık söylemek gerekirse biz kameraları daha çok caydırıcı olması için kuruyoruz. Gelen hasta, ASM’nin izlendiğini, kimliğinin bilindiğini görsün diye kuruyoruz. Fakat genel olarak aile doktorları hasta ile birebir kalıyor. Basına yansıyan olaylarla da hastayla doktorun birebir olduğu anlar oluyor.
– Aile hekimliği bu şartlar altında ne kadar daha sürdürülebilir?
– Meşakkat ne vakit başlar?
Yönetmelik devreye girdi lakin yönetmeliğin bizlere yansıması 2025 Ocak ayı itibariyle olacak. Bu tarihten sonra emekli olanları ve evvelki kurumlarına dönenleri göreceğiz.
– Sistemin ya da en azından son yönetmeliğin tekrar düzenlemesine yönelik umudunuz var mı?
5-7 Kasım’da 3 gün iş bıraktık. Çabucak çabucak tüm sıhhat meslek örgütlerinin, derneklerin sendikaların takviye verdiği bir hareket oldu. Lakin Sıhhat Bakanlığı’ndan rastgele bir geri bildirim olmadı. Hareketlerimizin akabinde bu işe önderlik eden örgütlerle bir görüşme sağlanıp “Ne istiyorsunuz, ne yapabiliriz” diye sorulabilirdi, bağlantı kurma eforu da olmadı. Basından da izlediğimiz kadarıyla Bakan Bey de harekete geçmeyecek üzere duruyor. Bu nedenle umutlu olduğumuzu söylemek çok güç. Tabiki bu durum bizi yıldırmayacak. O nedenle bugünden başlayarak hafta boyunca, bu sefer beş gün Türkiye genelinde bir iş bırakma hareketi yapıyoruz.
PORTRE
1971’de Afyonkarahisar’da doğdu. İlköğrenimi Afyonkarahisar’da, ortaokulu Denizli Cumhuriyet Lise’inde, lise eğitimini ise Afyon Lise’inde tamamladı. 1998’de İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 2020-2022 yıllarında Türk Tabipleri Birliği (TTB) Büyük Kongresi delegesi seçildi. Ankara Tabip Odası (ATO) Aile Hekimliği ve Pratisyen Hekimlik Komitesi ve TTB Aile Hekimliği Kol Yürütme Kurulu Üyesi olan Açar, ATO Yönetim Kurulu Üyeliği vazifesini sürdürüyor. Açar, Ankara’nın Mamak ilçesinde aile doktoru olarak çalışıyor.
